Bestätigung von Auslagen

Name *

Adresse *

Erbrachte Leistungen

−

＋

Ich verzichte auf die Erstattung des Betrages und spende ihn stattdessen

Ich bitte um Auszahlung des Betrages per Banküberweisung auf mein Konto:

IBAN

Ort, Datum *

Weiter